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医药:超级医保的新时代

来源:国泰君安 2015-11-27 09:50:00打印

我们将医药产品独家定义为“国家消费品”,因为医药行业的最大购买力不是个人而是国家医保基金,基本医疗保险基金是决定中国医药行业发展的最大变量


医保基金的功能包括但不限于:1、集团购买医药产品和服务(覆盖地球上人口最多的国家近14亿人口的生老病),2、大多数创新药最终的买单人是医保基金(如果不只是为了“里程碑式融资”而是为了将产品做到获批上市)。 


要研究医药行业的消费者行为模式,对象不应该是病患,而应该是医生。但与此同时,支付方却是医保基金(为主),支付方可以通过规则设置,约束和影响医生作为消费者的行为。  


医保基金作为最大支付方影响了终端市场的增长和结构,作为附属的非定义职能,发挥着引导产业变化的功能。 


正因为此,理解了作为顶层变量的医保基金的历史和趋势,再去理解当下很多医药政策就很通顺了。


2018年,全新的国家医疗保障局正式挂牌。核心班子来自财政、人社、发改、卫计等相关部委,医保基金管理、药品招标采购、定价等多项职能得以统一。


未来医保基金扩容增速将放缓,这会倒逼医保实施战略性集团采购,并力求在现有资源总量下实现“可及性”和“可支付性”的平衡。


支付方改革将带来整个药品供应体系的变化,唯有适应当下时代浪潮的优质公司方能受益于行业变局。


大浪淘沙,超级医保的新时代开启。


以医保为核心的改革路径

数据来源:健康三明,国泰君安证券研究



01

靴子落地,医保走向改革前台


2018年5月31日 ,国家医疗保障局正式挂牌,由胡静林(原国家财政部副部长)任局长,施子海(原国家发展和改革委员会价格司)、陈金甫(原人社部医保司司长)、李滔(原国家卫生计生委基层司司长)任副局长。


国家医保局改革架构

数据来源:国家医保局,国泰君安证券研究



2018年6月15日至16日,国家医保局局长胡静林上任后首站到福建三明调研——国家医保局的体制设计正是源于福建三明:


医保

改革


2013年

将城职保、居民保、新农合三种险种分别隶属人社部、卫计委的24个医保基金经办机构进行整合

组建成三明市医管中心







•2016年7月

福建省成立福建省医疗保障管理委员会,并下设办公室(挂靠于财政厅,相对独立运作)

原三明市医改负责人詹积富担任省医保委员会副主任及省医保办主任

三明医改经验正式推广至福建省级层面



2016年11月

中办国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》

提出“可开展设立医保基金管理中心的试点”

开始关注福建医保办模式。




福建省医保办整合

基金管理、药械采购、医疗服务价格管理职能

数据来源:福建省医疗保障委,国泰君安证券研究


三明“三医合一”的综合改革

数据来源:健康三明,国泰君安证券研究


7月31日至8月1日,国家医疗保障局局长胡静林的第二站来到上海市开展工作调研,实地考察了市医保中心、医药集中招标采购事务管理所、医疗保险监督检查所等单位,详细了解了药品招标采购、医保信息化建设和基金监管等情况。


8月3日,国家医保局召集北京、上海、天津、重庆、辽宁、广东、福建、四川、陕西等省级药品招采、医保的负责人,以及沈阳、大连、广州、深圳、厦门、成都、西安等市药品招采、医保的负责人,召开药品集中采购工作座谈会。


部分城市药品集中采购模式

数据来源:《新一轮药品集采广东何去何从》,《上海药品集采史记》,《把脉重庆药品集采走势》,《福建药品集采新变化》,国泰君安证券研究


随后出现的网传版本《国家药品集中采购试点方案》将改革的重点指向以下几个方面:


促进医疗机构改革:对试点城市公立医疗机构同一年度的医保年度总额预算不做调减,集中采购节省的医保资金,由医保部门通过绩效考核、结余留用等适当办法给医院。结余资金主要用于提高医务人员薪酬。


确保用量对不按规定采购、使用的医疗机构,在医保总额指标、地方对公立医院改革的奖补资金、医疗机构等级评审、医保定点资格、国家及地方重点专科评定和复核、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。 


成立试点工作小组及办公室负责试点工作的领导和重大事项研究,设在国家医疗保障局,由国家医保局、国家卫健委、国家药监局、联合采购办公室各选派若干人参加。


成立联合采购办公室代表联盟地区开展集中采购,由试点城市各委派1名代表组成,由上海市医药集中招标采购事务管理所承担联采办日常工作并负责具体实施。


当前医疗改革问题及进程

数据来源:北京大学药学院,国泰君安证券研究


医保体系改革后的部委职能

数据来源:政府官网,国泰君安证券研究


02

数据解读,实施医保战略购买


最有价值的悲剧不在善恶之间,而在两难之间。    

——黑格尔


医保的难题,体现在有限的医疗资源和无限的医疗需求之间的矛盾。这样的两难也进一步形成了社会学、经济学和伦理学之间的“不可能三角”。


数据来源:看医界,国泰君安证券研究


不同国家的医疗保险制度暴露出的问题也有所不同:


数据来源:《中国医疗保险》,国泰君安证券研究


在中国,医保主要由多层次医疗保障体系构成:


数据来源:政府官网,国泰君安证券研究


在这样的背景下,医保也成为了利益博弈与资源配置的核心机制。


数据来源:政府官网,国泰君安证券研究


据国家统计 局数据,2016年中国卫生总费用达46344.9亿元(+13.1%),占G DP比例为6.2%。


卫生总费用筹资渠道包括政府、社会、个人三方面,近年来,政府与社会卫生支出不断增加,个人支出比例逐渐下降至30%以下,城镇基本医疗保险(城职保、城居保)基金支出占卫生总费用比重从2005年12.5%逐渐上升至2016年23.2%(10767亿元)。


医保基金也因此成为医药行业的最大增量。据南方所数据显示,2014年国家医保目录内的药品在城市/县级公立医院中市场份额均已超过70%。考虑药店与民营医院终端中医保药品市场份额偏低,且省增补医保药品数量较国家医保目录较少,综合来看,预计医保药品约占中国药品市场规模的60%以上。


不同市场终端占药品市场的规模与份额

数据来源:南方所,国泰君安证券研究。注:尚未披露2016年新农合收支数据。


从另一个维度来看,2016年,中国医药制造业主营业务收入28206.11亿元(+9.6%);城镇基本医保基金收入达13084亿元(+16.9%),支出达10767亿元(+15.6%)。因此近十年来医药制造业收入增速与医保基金支出增速趋势基本一致,医保基金成为决定行业增速的最大变量


医药制造业收入增速

与三大基本医疗基金支出增速趋势基本一致

数据来源:卫计委,人社部,统计 局,国泰君安证券研究。


03

多管齐下,撬动改革行之有效




医保支付方式改革


2017年6月,国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号文),指明医保方式改革方向,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,加快药品市场结构性优化。


改革的主要内容包括:


实行多元复合式医保支付方式


医保支付方式改革方向从“后付制”向“预付制”转变,强化医保作为支付方的主体作用,实行多元复合式医保支付方式。


具体支付方式类型包括按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日、按人头、按项目等。

多元复合式医保支付方式

数据来源:人社部,国泰君安证券研究。


单病种付费,即患者从入院开始,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用打包为一个总额,这个总额由医院与医保管理部门商定,医院只能按照商定的标准收费,医保和患者分别按规定比例付费。截至2018年2月,单病种付费已覆盖130个病种。



数据来源:人社部,国泰君安证券研究


开展按疾病诊断相关分组付费试点


DRGS(Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关分组),根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。


2017年,DRGs收付费改革作为70项医改重点工作之一,第一次上升到国家战略层面。目前,全国绝大多数各省市已开展疾病诊断相关分组试点工作。


调整药品报销范围


2017年2月23日,2017版国家医保目录时隔8年正式发布,西药和中成药部分共收载药品2535个,较2009年版目录增加了339个,增幅约15.4%。其中西药部分1297个,中成药部分1238个(含民族药88个)。中药饮片部分未作调整,仍沿用2009年版药品目录的规定。


本次医保目录调整中,血液制品、糖尿病、高血压等疾病领域均纳入较多新药品,医保报销范围进一步扩大,而中药注射剂的大部分品种仅限二级及以上医疗机构使用,以防止滥用,优秀治疗型品种在医保目录调整过程中受益。


数据来源:人社部,国泰君安证券研究


自2017年7月以来,全国各省市已经全部陆续执行国家2017版医保目录。 截至2018年7月15日,全国已有26个省市完成省级医保目录增补。剩余省市中,除广东和内蒙古外也都进入调整工作方案的征求意见与出台阶段。


作为改革中的另一项重要举措,国家医保谈判于2017年开始正式开始实施。


国家医保谈判

数据来源:各地政府网站,国泰君安证券研究


另一方面,医保动态化调整机制也在逐渐建立,对医保目录定期调整制度进行补充,尽可能把更多临床价值高、治疗急需的药品纳入支付范围,减轻患者的负担,促进医疗服务和药品生产技术进步和创新。


数据来源:政府网站,国泰君安证券研究


2015年6月,中国发改委取消绝大多数药品最高零售价后,提出实施药品医保支付标准,是医疗保险基金对医保药品报销时的结算基准。


为什么要实施药品医保支付标准

数据来源:国泰君安证券研究


医保支付标准改变的是报销中的激励方式。以甲类医保药品为例:改革前,医保药品以实际零售价格纳入报销范围,患者自付部分为0;改革后,医保药品以医保支付标准纳入报销范围,实际零售价格超过医保支付标准部分由患者自付。


医保支付标准上改变的是患者对药品的自付部分

数据来源:政府网站、国泰君安证券研究


04

大浪淘沙,超级医保新优化时代


通过上面的分析,我们不难发现,医保改革牵涉方面众多,不是一个部门的战斗。相比于其他国家和地区,我们也在用药结构和制度建设方面存在诸多差异:


数据来源:人社部,国泰君安证券研究。


从医保目录调整、医保支付价标准、临床路径等系列政策可以看到——过去三年医保控费主要通过总额控制、增速控制等简单粗暴的一刀切方式,现在已逐步走向靠规则设计来引导。


医保从简单粗暴走向规则设计引导

数据来源:国泰君安证券研究


从细则看,我们认为政策设计者是进行了全面和较为专业考虑的,以“医保”来触动改革也将是有效的。改革或有“试错-纠错”的波动,但方向明确,超级医保的新时代已经开启。


以上内容节选自:《超级医保的新时代报告,具体分析内容(包括风险提示等)请详见完整版报告。若因对报告的摘编产生歧义,应以完整版报告内容为准。



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