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【医药】糖尿病友群里的中国医保

来源:国泰君安 2015-11-27 09:50:00打印

本文资料选自国泰君安证券医药团队已经发布的研究报告《医保报销的门道,并由国泰君安研究所产品研发中心改写。具体分析内容(包括风险提示等)请详见完整版报告。若因对报告的摘编产生歧义,应以完整版报告内容为准。


01

病友群里的延禧攻略



北京的老张是一位糖尿病患者。


自从5年前首次确诊,每日三餐将两片拜唐苹作为加餐已然如呼吸般自然。一年下来,如果没有医保报销,这道加餐要花掉4818元。


虽然国产版花费的3285元省了一些,但对进口药的迷信还是让老张无法下定决心支持国货。


那么算上医保报销的话,这顿加餐实际要花掉多少钱呢?和很多人心中的一碗水端平不同,事实上,能报销多少,与城市密切相关。


先看北京,一座全国人民眼中拥有可望不可及社会福利的 “别人家的城市”。不过如人饮水,冷暖自知,老张和北京医保一样的心里苦。


北京的医保有两幅面孔,一个叫城乡居民基本医疗保险,一个叫城镇职工基本医疗保险。


前者是今年刚有的名词,是由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金合并二来


今年的数据还没出来,但在尚未合并的2017年,参加城镇居民基本医疗保险人员共有202.2万人,而参加北京市新型农村合作医疗的则有186.9万人,合计接近400万人。


2017年,北京城镇居民基本医疗保险基金收入25.6亿元,基金支出22.1亿元,而北京新型农村合作医疗基金的收入25.8亿元,支出28.8亿元,后者出现了缺口3亿元,由新型农村合作医疗滚存结余和财政补贴弥补。


对于不同种类的居民,城乡居民基本医保的收费标准也不同:


数据来源:北京人社局,国泰君安证券研究


考虑到参保人数和收费标准,北京城乡居民医保的报销规则就显得很感人了:

数据来源:北京人社局,北京市人民政府。以上数据皆为报告发布之日最新可查数据。


北京的许多三甲医院,从某种意义上是全国的三甲医院。从小长在红旗下的老张决定不给社会添麻烦,他选择了家门口的社区医院。在一级医院门诊就诊,使用进口阿卡波糖片(拜唐苹)需要自付2223元:


数据来源:北京市人民政府,国泰君安证券研究


与主要照顾“老弱病残”的城乡居民医保不同,老张的一个病友——叱咤广场舞池的郑阿姨因为还在上班,所以拥有的是城镇职工医保。


尽管规则更复杂,但报销额度着实令老张艳羡:

备注:(1)报销范围适用于符合本市医保规定的医保内费用,自费、自付二不累计起付线不计入医保内费用;(2)医事服务费报销不计入起付线、封顶线;(3)起付线和封顶线按一个自然年度累计计算(当年1月1日至12月31日);(4)起付线以内和封顶线以上的费用完全由个人自付;(5)退休人员报销比例含退休人员补充保险;


在菜市场蹉跎中练就一身速算绝学的郑阿姨这么算下来:退休前,如选择到社区医院门诊就诊,使用国产阿卡波糖片(卡博平)需要自付1499元,使用进口阿卡波糖片(拜唐苹)需要自付2705元;如选择到其他定点医院门诊就诊,使用国产阿卡波糖片(卡博平)需要自付1598元,使用进口阿卡波糖片(拜唐苹)需要自付1828元。


这么看,根据选择的医院不同,吃进口还是国产的性价比也有了很大的差别。


在群里,老张最不喜欢的就是上海的老章。


原因很简单,老章几十个月如一日,在每一次老张感叹吃不起药的第一时间出来炫耀自己每个月少花的588元钱:


在上海,城乡居民医疗保险的参保人(19~59周岁)在一个年度内,如选择到一级医院门诊就诊,使用国产阿卡波糖片(卡博平)只需要自付1336元,使用进口阿卡波糖片(拜唐苹)也只需要自付1795元。已然年过花甲的老章,每月只需要1655元。


数据来源:上海人社局,国泰君安证券研究


不过若是上海的在职职工,就没这么好的事情了。


上海在职职工缴纳的基本医疗保险费,全部计入本人的个人医疗帐户,用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右计入个人医疗帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准,按照不同年龄段也有所区别:




数据来源:上海医保,国泰君安证券研究


老章的儿子小章今年36岁。月工资为社平工资7132元,其当年个人账户金额2136元,门急诊自付段标准为1500元,则小章当年门诊就诊时先使用完个人账户2136元,之后还需支付1500元,才可以进入统筹基金报销段,3636元以上部分根据就诊医院级别不同分别报销50-65%。



所以退休前的老章,每个月花在拜唐苹上的开销有2893元。他拿出了壮士断腕的决心誓不让小章得上这富贵病,否则高达4050元的自付药费将让小章的生活负担大大提高。


数据来源:上海医保,国泰君安证券研究


不过,每当深圳的老詹出现在群里,老张和老章都会很快乐。每个月老詹花在吃药上的钱,高达3373元。


相比于北京上海的医保收支紧张,深圳医保在2017年尚有结余。2018年深圳市医疗保险缴费基数数额标准将会以月工资8348元(社平工资)为标准。


注:地补,即地方补充医疗保险基金,为国家允许,医保中心另外筹资或向商业保险公司再买一份医疗补充险,或当地医保基金另外开一个赔偿标准,可以获得的赔偿金额更高。


深圳医保制度没有城乡区别,居民和职工同在一个医保体系下,但通过分档的方式加以区分:


一档医保缴费基数


  • 最高缴费基数不得超过8348元的3倍(25004元)

  • 最低缴费基数不得低于8348元的40%(3339元,非深圳户籍)或60%(5009元,深圳户籍)

  • 单位缴纳(基本+地补):6%+0.2%

  • 个人缴纳:2%


二档医保缴费基数


  • 社平工资8348元

  • 单位缴纳(基本+地补):0.5%+0.1%

  • 二档缴费比例:个人缴纳:0.2%


三档医保缴费基数


  • 社平工资8348元

  • 单位缴纳(基本+地补):0.4%+0.05%

  • 个人缴纳:0.1%


按照相关要求,像老詹这样“来了就是深圳人”的深圳户籍必须缴纳一档,非深户根据公司规定缴纳一二三档。



深圳医保的报销核心规则也和缴费分档息息相关:



其中门诊不设起付线,主要分为三部分:


首先,在个人账户用完之前(2017年,以工资10000元为例,个人账户金额一年为6000元),30%由统筹账户报销,70%由个人账户支付;


其次,在用完个人账户以后,需要参保人自费,自费金额为深圳市在岗职工平均工资的5%(以2017年,对应金额为5009元),


最后是,对超过平均工资5%(以2017年,对应金额为5009元以上部分进行二次报销,报销比例70%。


最高限额随着医保参保时间增长,最少有11万/年,最多160万/年。


数据来源:深圳人社局,深圳市社会保险基金管理局


因为吃药,老詹有点后悔,觉得当年不该离开广州


与深圳相似,广州医保门诊报销不设起付线。此外包括糖尿病在内的20种慢性病享受单独的报销标准,虽然比例相对较低,但门诊的最高支付额只有每月50元。



另一方面,广州医保清晰易懂的报销规则让隔壁的深圳居民都馋哭了:


数据来源:广州市人社局


对于糖尿病病友来说,广州医保给出的每个月2705元拜唐苹支出比“来了就是深圳人”的口号有力多了:




北上广深的医保政策差异只是全国各省市不同医保政策的缩影。


整体来看,城乡医保不同区域报销比例相差较大,一线城市报销比例显著高于其他地区,其中最高的上海,实际报销比例为63.6%,而最低的齐齐哈尔实际报销比例只有4%左右。



城镇职工医保则有所不同:在属于特病或慢性病报销的情况下,较为发达的非一线城市的城镇职工医保报销情况甚至优于一线城市,但是不发达的地区仍然报销比例偏少,出现两极分化的趋势。




02

读懂医保



医保作为一项国家政策,为什么在同一个省份的不同县市都有所不同呢?这要从医疗保险的三大特点说起:


特点一:统筹基金支付才是医保互助


在医保账户中,个人账户的钱是储蓄性质,统筹基金支付才是医保互助。


其中个人账户基金的构成包括三部分:

  1. 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费:职工按本人上月工资总额的2%由单位代扣代缴。

  2. 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按比例划入部分:职工个人账户以本人缴费工资为基数,分年龄段每月按一定比例划入。不满45周岁的职工,按0.3%划入;45周岁及以上职工,按0.8%划入。退休人员按本人月退休金的6%划入。其中:本人月退休金低于全市上年度月平均退休金的,按全市上年度月平均退休金的6%划入。

  3. 个人账户中的利息收入:作为储蓄的个人账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。


统筹基金则是用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定划入个人账户后的余额部分。统筹基金实行全市统筹管理,用于报销参保人员的住院和门诊医疗费用。


以老张所在的北京为例:北京实行个人账户封闭管理,参保人员个人账户资金打入社保卡中专款专用,参保人将可在看病就医或购药时持卡实时结算,社保卡上的个人账户资金也能积累转结和继承,但是不会影响参保人原有医保存折中的资金,该资金仍是参保人自己所有,可随时支取。


特点二:报销比例高不意味着保障待遇高


决定医保待遇的还有目录范围、起付线、共付段、封顶线,还有支付标准、支付方式,是一套政策组合。


比如,同为一线城市的北京和上海,一级/社区医院的就诊报销比例均为90%,单由于最低起付线的不同,对于拜唐苹的报销额度的最大差额达到622元。


同样,报销最大限额也会对实际报销额度产生影响:


特点三:报销规则对于自付的影响


在相同区域尽管从报销政策角度没有差异,但是因为具体产品使用方式的差异和报销规则的限定,导致报销情况有较大差异


以治疗老年性黄斑变性的康柏西普和雷珠单抗为例。根据人社部相关规定,对于这两种药的报销范围均限定为50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件:


1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;

2.病眼基线矫正视力0.05-0.5;

3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;

4.每眼累计最多支付9支,每个年度最多支付4支。


医保报销支付标准为:康柏西普5550元(10mg/ml 0.2ml/支),雷珠单抗5700元

使用方法上,有一定差异,康柏西普使用量:初始3个月,每个月一支,之后每3个月1支,一年合计6支;雷珠单抗使用量:每个月1支,合计使用12支。(实际使用中用法用量略有差异)


也因为用量不同,可以从下表看出,两者的实际报销比例大相径庭:


特点四:退休员工报销比例好于在职职工


从各地的城镇职工医保报销规则来看,退休员工的报销比例一般会高于在职员工。同时退休员工的筹资水平往往低于在职员工,随着未来老龄化问题越来越严重,未来医保基金的压力会越来越大。




03

要命的骗保




除了沈阳发生的大型有组织骗保,事实上,小规模、以个体为主的骗保行为在生活中也时有发生,受制于数据不连通和成本原因,监管部门查处有一定难度:


挂床住院

一名参保人想通过门诊购买1700元左右的药品,通过“挂床住院”改为住院形成费用6000元,同时收到一张医院的价值3000元的推拿卡。患者住院情况下,需自付600元起付线金额,以及报销中的自付金额(6000-600)*10%=540元。


患者实际支出:3000(推拿卡)-(600+540)。现金支出1140,但收获一张推拿卡。


医院实际收入:6000;

医院实际支出:3000(推拿卡)+1700药品。


参保人达到了其“搞点药”的目的,医院也保证了其医疗收入的“快速增长”。


违规办理特病卡


根据城镇职工医疗保险的规定:患者在普通门诊就诊的医疗费用不报销,城镇职工基本医疗保险特殊病患者门诊治疗累计发生的医疗费用,一个年度内按一次住院处理(报销比例90%,最高限额6万/年)。一个年度内门诊治疗病种统筹基金起付标准,在职职工为600元,退休及工龄满30年在职职工为400元。 


比如,一名参保人想通过门诊购买1700元左右的药品,通过社保卡“管理员”改为门诊特病花费710元。


“挂床住院”为其节省:1700-[(1700-600)*0.1 +600]  = 990元


医院单次收入不增加,但是可以通过此方法吸引患者达到增加收入的目的。



以上资料节选自国泰君安证券已经发布的证券研究报告《医保报销的门道,并由国泰君安研究所产品研发中心改写。具体分析内容(包括风险提示等)请详见完整版报告。若因对报告的摘编产生歧义,应以完整版报告内容为准。


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